AANMELDEN STORING OF REPARATIE

Productgegevens

Betreft*
UitleenproductHuurproductKoopproduct

Soort product (bed, matras, rolstoel e.d.)*

Merk

Serienummer of Joerns onderhoudsnummer (A-nummer)*

Inkoopnummer of referentienummer

Aankoopdatum

Locatiegegevens

Naam instelling*

Locatie*

Contactpersoon*

Geslacht
manvrouw

Afdeling*

Kamer- of gangnummer*

Contactgegevens melder

Bedrijfsnaam*

Voornaam

Achternaam*

Geslacht
manvrouw

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Omschrijving van de storing

Omschrijf zo duidelijk mogelijk wat er defect is aan uw product*

Bevestiging en Algemene Voorwaarden

Ik ga akkoord met de Algemene Voorwaarden van Joerns Healthcare.

Velden die gemarkeerd zijn met een * zijn verplichte velden.