Ophaalverzoek hulpmiddel

Heeft u het geleende hulpmiddel niet meer nodig dan komen wij de hulpmiddelen bij u thuis weer ophalen. Laat uw contactgegevens achter op onderstaand formulier en wij nemen binnen 1 werkdag contact met u op.

Productgegevens

Contactgegevens

Velden die gemarkeerd zijn met een * zijn verplichte velden.