Ophalen uitleenproduct

Productgegevens

Gewenste ophaaldatum*
Indien de gewenste datum niet mogelijk is, nemen wij contact met u op. Wanneer ophalen dezelfde dag is gewenst, graag telefonisch contact opnemen.

Om welke hulpmiddel(en) gaat het?*

Referentienummer (optioneel)

Waar staan de hulpmiddelen die opgehaald dienen te worden*
Begane grondVerdieping met trapVerdieping met liftVerzorgingscentra

Reden van ophalen*
Niet meer nodigOverleden

Indien van toepassing, datum van overlijden

Eventuele vragen/opmerkingen

Contactgegevens

Voornaam*

Achternaam*

Geslacht
manvrouw

Woonplaats*

Geboortedatum*

Telefoonnummer*

E-mailadres*

Velden die gemarkeerd zijn met een * zijn verplichte velden.